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Modulo richiesta risarcimento indennizzo diretto: Assicurazione RC auto

Modulo richiesta risarcimento indennizzo diretto: Assicurazione RC auto

Abbiamo già parlato dell’indenizzo diretto (Incidente ed indennizzo diretto: Assicurazione RC auto) e di come richiedere il risarcimento danni (Risarcimento danni, la richiesta danni al veicolo e alla persona: Assicurazione RC auto) alla compagnia di assicurazione RC auto.

Modulo richiesta risarcimento indennizzo diretto: Assicurazione RC autoQuello che vi manca è il modulo per richiedere appunto il risarcimento dell’indenizzo diretto alla compagnia di assicurazione.

Detto fatto, di seguito il modulo:

Mittente:
Nome e Cognome
Indirizzo
Tel.

Nome della vostra Compagnia d’assicurazione
Indirizzo

(per conoscenza) Nome della Compagnia d’assicurazione del responsabile
Indirizzo
Luogo e data

Raccomandata a/r

Oggetto: Richiesta di risarcimento ai sensi dell’art. 149 del Codice
delle Assicurazioni Private (Decreto Legislativo 07/09/2005 n. 209)

Polizza n … ……………………………………………(indicare il n. della vostra polizza RCA)

 Io sottoscritto ………………………………………….codice fiscale …………………………………………………..nato a …………… il ……………..
con la presente chiedo alla Compagnia ……………………………., in forza della polizza in oggetto, il risarcimento dei danni subiti a seguito del sinistro avvenuto il ……………… alle ore …………………..in località ……………………… la cui responsabilità è da attribuire al conducente …………………………………..del veicolo ……………………. targato …..
Descrizione del sinistro con rimando alla copia del modulo blu allegato

 Sul luogo del sinistro è intervenuta l’Autorità (indicare ad es. Carabinieri di ………………………… ,
Polizia di ………………………..) che ha redatto verbale.

 Vi informo che il mio veicolo è a disposizione per la valutazione
dei danni subiti al seguente indirizzo:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
nei seguenti giorni …………………………alle ore ………………………………..

 A seguito del sinistro ho riportato anche lesioni fi siche come da documentazione allegata.
Il mio reddito ammonta a …….
Dichiaro ex art. 142 Codice delle Assicurazioni di avere /non avere diritto a prestazioni
da parte di enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie.

Distinti saluti

Firma

Allegati:
1) Modulo blu
2) Documentazione medica delle lesioni fi siche (es.: verbale del pronto soccorso; visite specialistiche; ricette e scontrini spese medicinali, eventuale perizia del medico legale e relativa fattura)
3) Preventivo riparazione veicolo
4) Documentazione attestante il proprio reddito (solo se vi sono danni fisici)

Vedi Effettuare un preventivo polizza assicurativa RCA online
Da Scegliere la polizza giusta: Assicurazione RC auto

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